Nombre de la empresa

Código cliente

Responsable de la adaptación:

Correo electrónico

Referencia paciente

Número de pedido:

¿Quiere pedir una lente de contacto para el ojo derecho?

Esfera

Cilindro

Eje

Add

Distometría (mm)

K plano

Exc merid. plano

K cerrado

Exc merid. cerrado

Eje plano

Si sólo dispone de valores medios para la excentricidad, introduzca el mismo valor en ambos campos.

DHIV

Diámetro pupilar

Variante

Diseño de la superficie posterior

Material

¿Quiere pedir una lente de contacto para el ojo izquierdo?