Nome da Empresa

Código de Cliente

Nome do Responsável pela Adaptação

E-mail

Referência do Paciente

Numéro de Encomenda

Deseja encomendar uma lente de contacto para o olho direita?

Esfera

Cilindro

Eixo

Adição

Distância ao Vértice (mm)

K aberto (flat)

e aberto (flat)

K apertado (steep)

e apertado (steep)

Eixo aberto (flat)

Se apenas estiverem disponíveis valores médios para excentricidade, por favor inserir o mesmo valor em ambos os campos.

DHIV

Diâmetro da Pupila

Variante

Desenho da superfície posterior

Material

Deseja encomendar uma lente de contacto esquerda ?